(NOTA: no soy el autor de éstos artículos, esto es una copia y traducción cómo
registro histórico de avances y errores en el campo de la criónica, como una serie
de artículos. Ésto puede servir para que en el mundo hispano hablante se pueda
usar toda ésta información al respecto. Por favor, tengase en cuenta que hay cosas
que han avanzado)
Enero de 1994
RESUMEN DEL PROTOCOLO DE CRIOPRESERVACIÓN A SER
EMPLEADOS POR BIOPRESERVATION, INC. (BPI) PARA
PREPARAR CLIENTES DE BPI PARA LA CRIOPreservación
AVISOS
A continuación se presenta como representativo de los procedimientos y
documentación que utilizará BPI en la preparación de los pacientes de sus clientes para
criopreservación. Es reconocido por las organizaciones de criónicas contratantes.
que puede haber variaciones en las técnicas utilizadas según el paciente
condición, disponibilidad de suministros, preferencia del cirujano, etc.
No obstante, el enfoque general descrito a continuación de cardiopulmonar
reanimación (cuando sea apropiado y permitido después del pronunciamiento
de muerte legal) seguido de lavado corporal total (TBW) con un pañuelo
solución conservante, seguido de transporte a las instalaciones donde
Se puede realizar una perfusión crioprotectora para introducir multimolar
se utilizarán concentraciones de glicerol (hasta 7,0 M). Significativo
variación de este protocolo, como sustitución o variación de
Se entregará el (los) crioprotector (s) y / o protocolo de enfriamiento al contratante
organización por escrito antes de que se lleven a cabo, y su consentimiento
se obtendrá.
El historial del caso utilizado para ilustrar este documento se basa en que
de un neuropaciente que fue criopreservado por un equipo de Alcor / Cryovita que
incluyó a Mike Darwin y otros miembros del equipo de BPI. La historia real del caso
se ha modificado para eliminar las fechas y la información personal, y para traer
en consonancia con los avances en la técnica que ahora emplea BPI. Está
luego presentado como si fuera la historia clínica de un paciente que el BPI
el equipo ha pasado del modo de espera remoto a la fase de enfriamiento final. UNA
Se eligió la neuro-criopreservación debido a la complejidad quirúrgica
enfoque requerido. Los pacientes de cuerpo entero son tratados de manera similar con el
Las diferencias son que las cantidades de perfundido preparado son
más grande (aprox.80 litros de glicerol al 65% (v / v) y 40 litros de
Glicerol al 5% (v / v)) y se perfunde todo el cuerpo del paciente.
Después de completar la perfusión crioprotectora, el paciente de cuerpo entero
se decanula, la herida torácica se cierra y el paciente se coloca en
bolsas de plástico pesadas y enfriado a temperatura de hielo seco en un isopropanol
baño mediante la adición controlada de hielo seco.
Los protocolos de transporte, esternotomía media y crioprotección
perfusión son generalmente los mismos para todo el cuerpo y neuro-
Pacientes en criopreservación.
HISTORIAL MÉDICO
Cuando esté disponible para BPI, el historial médico y
los registros se obtienen, copian y colocan en el registro de
cuidado. Un resumen del historial médico del paciente, en particular porque
se relaciona con el procedimiento de criopreservación, es elaborado por BPI y
ingresado en el archivo de pacientes.
DOCUMENTACIÓN DE CURSO AGONAL Y MUERTE LEGAL
El curso agónico (terminal) del paciente que comienza con el inicio de
Se documenta la disponibilidad de personal de BPI. La documentación incluye un
evaluación del nivel de conciencia, signos vitales, estado de perfusión,
y otros indicadores de la condición del paciente que sean apropiados
y necesario para facilitar la criopreservación posterior. Lo siguiente es
proporcionado como un ejemplo del estándar de documentación del paciente
curso agonal que BPI se compromete a impartir. Se entiende que el
La capacidad para lograr este nivel de documentación puede depender de factores.
fuera del control de BPI, como la cooperación del paciente, los familiares más cercanos,
personal médico u otras personas que tengan control sobre el paciente y / o su
registros médicos.
Curso Agonal
A las 16:00 horas del 9 de junio, el paciente estaba obnubilado (nivel de conciencia
(LOC) = 3 en la escala de coma de Glasgow) y diaforético, con signos vitales como
sigue: BP 50/38, pulso 140 y respiraciones 16. Relleno capilar
El tiempo fue de 2-3 segundos y las extremidades estaban oscuras y moteadas con
cianosis del pie marcada. Las pupilas estaban en posición media y con lentitud
sensible a la luz. Se dan los signos vitales hasta el momento de la desanimación.
en forma tabular y gráfica a continuación:
================================================ ===========================
Tiempo MAP de sangre Pulso Respiraciones Observaciones
Presión (apical)
12:00 90/50 103120 14 LOC 3, extremidades moteadas
13:00 88/48 101 136 16 Temp. 99,0 axialmente
14:00 78/46 89 140 16 Temp. 100,1 axialmente
15:00 68/44 76128 14 relleno capilar deficiente en la uña
camas con retorno de 2-3 segundos
16:00 60/40 67152 16 Temp. 101, respiraciones superficiales
17:00 50/38 56140 --- largos períodos de apnea
17:20 38 / - 52140 --- extremidades frías
17:47 0 0 0 0 desanimación
================================================ =========================
MAPA = D + (SD) / 3
El paro cardíaco ocurrió a las 17:47 del 9 de junio y la muerte legal fue
pronunciado por Jane Roe, RN, la enfermera del Registro que lo atendía en ese momento.
(17:47 se ha utilizado como hora de arresto siempre que las horas decimales posteriores al arresto
se calculan.)
DOCUMENTACIÓN DE SOPORTE CARDIOPULMONAR INICIAL
BPI documenta los esfuerzos de su personal para restaurar la perfusión
y determinar la idoneidad de esa perfusión. Las copias adjuntas
de la recopilación de datos de transporte y los registros de enfriamiento externo se utilizan para
recopilar estos datos. El paciente es (cuando sea posible) inicialmente apoyado
usando un reanimador de corazón-pulmón y medicado según la Emergencia adjunta
Instrucciones para la estabilización de la criopreservación de la biopreservación
Pacientes El procedimiento utilizado durante el transporte y su documentación son
aproximadamente como se ilustra aquí:
Transporte
Inmediatamente después del pronunciamiento de muerte legal, el paciente
fue movida de la cama en la que experimentó un paro cardíaco y fue
llevado rápidamente al baño de hielo portátil (PIB) en una habitación adyacente. Un
vía aérea de sonda gástrica esofágica (EGTA) con CO2 espiratorio final de Fenem adjunto
El detector se colocó rápidamente para facilitar la ventilación y un modelo M / 1004
Se instaló Michigan Instruments Thumper. El soporte cardiopulmonar fue
iniciado a las 17:50 a una velocidad de 80 compresiones por minuto. Cofre
La deflexión se estableció inicialmente en 2 "en el Thumper y luego se restableció en 2.5"
a las 18:00 con dieciséis ventilaciones por minuto vía EGTA a 30 cm de agua
presión de las vías respiratorias. Hubo un regreso inmediato de jadeo agónico al
inicio de CPS acompañado de "pinzamiento" del paciente con la piel
en el tórax, abdomen y cara con aspecto rojizo y bien perfundido. Esta
estaba en marcado contraste con la oscuridad y la cianosis observada durante el
horas de shock antemortem que precedieron a un paro cardíaco.
Una serie de tubos impulsados por una bomba de sumidero sumergible (15 GPM a 10 ')
y terminando en múltiples longitudes de tubería de goma perforada de 1/2 DI fue
utilizado para hacer circular agua helada en el PIB sobre el paciente, particularmente
sobre la cabeza y áreas anatómicas con grandes vasos de alto flujo cerca del
superficie de la piel: ingle, cuello y axila. Este dispositivo, debido a
su apariencia, se conoce como el calamar.
La respuesta inicial a CPS se consideró excelente como lo indica
Rápido retorno de jadeos agónicos, pinchazos en la piel y CO2 al final de la espiración.
lecturas de 2-3%. Una muestra de sangre venosa extraída a las 18:25 a través de la línea PICC
era de color rojo brillante, lo que indica una buena ventilación y perfusión.
El acceso intravenoso fue a través de un PICC implantado utilizando un 16 g. Sorenson de pared delgada
aguja de diálisis para perforar el tabique Port-A-Cath. Administración de
Los medicamentos de transporte comenzaron a las 17:54 con medicamentos intravenosos de empuje de la siguiente manera:
pentobarbital sódico 1092 mg, 2 g de deferoxamina a las 17:55, 400 ug
nimodipina a las 17:54, 4368 mg de citrato de sodio a las 17:55, 2912 mg de Trolox a
18:19, 4.550 mg de ácido ascórbico (Cevalin) a las 18:12, 15.288 UI de heparina sódica
a las 17:55, 1 g de metilprednisolona a las 17:56, 109 mg de cloropromazina a las 17:55
y 2,55 mg de yoduro de metubina a las 17:56. Infusión IV continua de 500 cc de
Se inició trometamina 0,3 M (THAM) y 500 cc de manitol al 20% en agua.
a las 17:56 y 17:58, respectivamente.
Una muestra de sangre venosa extraída del PICC a las 17:50 reveló la
siguiendo:
================================================ =======================
pH 7,65
mOsm 358
HCT -
SGOT 780 UI / l
SGPT 220 UI / l
Bilirrubina total 1,4 mg / dl
Bilirrubina directa 0,6 mg / dl
Bilirrubina indirecta 0,8 mg / dl
BUN 47,0 mg / dl
Creatinina 1,4 mg / dl
Colesterol 394 mg / dl
Fosfatasa alcalina 662 UI / l
Glucosa 127 mg / dl
Fósforo 7,4 mg / dl
Proteína total 6.0 g / dl
Albúmina 2,9 g / dl
Globulina 3,1 g / dl
Sodio 140 mEq / l
Potasio 9,7 mEq / l
Cloruro 91 mEq / l
gamma-GT 1385 UI / l
Ácido úrico 8,8 mg / dl
Lactato deshidrogenasa 1507 UI / l
================================================ =======================
A las 18:40 se suspendió la asistencia de Squid al enfriamiento externo y
el paciente fue cargado en una camioneta mortuoria a las 18:45 para su transporte a
Smith's Mortuary para corte femoral y lavado corporal total (TBW).
El soporte cardiopulmonar mecánico y la infusión de THAM y manitol fueron
continuó en ruta hacia el depósito de cadáveres y las infusiones se completaron en
aproximadamente a las 18:17. La llegada al depósito de cadáveres se produjo a las 18:53 horas.
La temperatura axilar de la paciente en el momento de la desanimación fue
38,3 * C. Las primeras temperaturas obtenidas durante el transporte se registraron a
18:33 y fueron 24.0 * C rectal y 24.8 * C esofágico. La temperatura era
monitoreado con Cole Parmer, Co. Digi-Sense (Cole-Parmer Cat. 8528-20)
Termómetro de termopar que emplea un TC recubierto de vinilo de cobre-constantan
sonda para medir la temperatura esofágica (modelo Cole-Parmer Instrument Co.
# 8505-90). El descenso de temperatura del paciente durante el enfriamiento externo es
presentado gráficamente a continuación con las lecturas de CO2 al final de la espiración adjuntas.
Los tiempos que se muestran son horas decimales posteriores al arresto.
El enfriamiento apoyado por SQUID se reinició después de la llegada al
mortuorio aproximadamente a las 18:06.
Thumper CPS fue brevemente interrumpido entre las 18:48 y las 18:49 cuando el
El cilindro de oxígeno H que suministraba la unidad se agotó y se apagó
para un tanque nuevo. Temperaturas del paciente en el momento de esta
interrupción fueron 11,2 * C esofágica y 13,1 * C rectal.
A las 20:10, una pequeña cantidad de la espuma teñida de sangre característica de
Se observó edema pulmonar en la orofaringe del paciente. No hubo
evidencia de erosión de la mucosa gástrica, como lo demuestra la falta de
sangrado.
COMPOSICIÓN Y PREPARACIÓN DEL PERFUSADO TBW
La preparación y composición del perfundido se documenta en detalle.
Esto incluye una lista completa de los componentes utilizados, el proveedor y el lote.
números, y el procedimiento utilizado para filtrar esterilizar el perfundido antes
a la administración (si aplica). Crioprotectores utilizados y sus
concentración en los perfundidos reciclados y concentrados son
documentado. Lo siguiente sirve para ilustrar el procedimiento general.
empleado y el nivel de documentación proporcionada:
Preparación de perfundido para lavado corporal total
La composición de la solución de lavado corporal total Viaspan es
dado en la Tabla I.
TABLA I - Composición de Viaspan
================================================ =========================
Componente g / l
Ácido lactobiónico (como lactona) 50,00
Fosfato de potasio monobásico 3.40
Sulfato de magnesio heptahidratado 1.23
Rafinosa pentahidratada 17,83
Adenosina 1,34
Alopurinol 0,136
Glutatión total 0.922
Dexametasona 0,16
Glucosa 0,90
Insulina (U-100 Regular) 40 UI
Heparina 2000 unidades / l
Agua para Inyección qs
Hidróxido de potasio cs
Hidróxido de sodio ajusta el pH a 7,4
Osmolalidad medida: 305 mOsm / kg
PH medido: 7.5
Nota: Se agregaron dexametasona, insulina, glucosa y heparina al
ViaSpan inmediatamente antes de su uso.
================================================ =========================
PROCEDIMIENTO PARA EL DESPERDICIO TOTAL DEL CUERPO
El procedimiento empleado para realizar el lavado corporal total en el campo
(si corresponde) está documentado con respecto al abordaje quirúrgico,
detalles de la canulación (tamaño de la cánula, vasos empleados, complicaciones)
y conducción general de la perfusión (paquete de tubos, filtro, oxigenador,
flujos de sangre / perfundido, flujos de gas, etc.). Los datos de perfusión adjuntos
La hoja de recopilación se utiliza para recopilar estos datos de manera ordenada.
Si bien los detalles de los equipos / procedimientos pueden variar de un paciente a otro,
lo siguiente sirve para ilustrar el procedimiento utilizado y su nivel de
documentación:
Lavado corporal total (TBW)
Canulación femoral
Corte femoral para conectar al paciente al circuito extracorpóreo
para el lavado corporal total se inició a las 19:25. Esofágico del paciente
la temperatura en ese momento era de 13,3 ° C y la temperatura rectal de 15,1 ° C.
La ingle derecha del paciente se preparó para el corte femoral mediante
frotar / frotar con una solución de povidona yodada (Betadine) y cubrir
con toallas esterilizadas. La posición anatómica de la arteria femoral derecha.
y vena se localizaron por referencia al tubérculo púbico y el anterior
espina iliaca superior. Se hizo una incisión con una hoja de bisturí n. ° 10 en
el punto medio entre estas dos estructuras, comenzando con el inguinal
ligamento y corriendo paralelo al eje longitudinal de la pierna para
aproximadamente 5 cm.
Se disecaron la arteria y la vena femorales y se liberaron lazos de seda n. ° 2
colocado en las exposiciones proximal y distal de ambos vasos. El distal
se ataron los lazos para lograr la oclusión. Hubo un pulso arterial vigoroso
del HLR, y la sangre capilar parecía bien oxigenada.
Se realizó una arteriotomía con una hoja de bisturí n. ° 11. Al abrir
la arteria femoral, se observó que la sangre arterial parecía brillante
rojo. A USCI Tipo 1966, 18 Fr. Luego se introdujo la cánula arterial y
asegurado con la atadura proximal. Se realizó una veinotomía en el mismo
moda y un tipo USCI 1967, 26 Fr. se avanzó la cánula venosa hasta que la
punta estaba bien dentro de la vena cava inferior y cerca del corazón, y asegurada
con el lazo proximal. La sangre venosa parecía estar bien saturada de oxígeno.
La línea de perfusión arterial se conectó a la cánula arterial
con un conector recto de 3/8 "con puerto, y el puerto equipado con un Cobe
Llave de 3 vías para evacuación de aire.
La línea de retorno venoso se conectó a la cánula venosa con un
Conector recto de 1/2 "con puerto, y se eliminó el aire de la vena.
cánula y vía venosa con una jeringa de plástico de 35 cc.
El lavado se llevó a cabo empleando una bomba de rodillos Travenol, aa Sarns
Oxigenador 16310 y filtro de sangre Pall Leukoguard-6 40u. Perfusión
La presión se midió en el filtro Leukoguard, anterior a la arteria.
cánula, empleando un manómetro aneroide con un ECPML flexible estéril
conjunto de monitoreo de presión de membrana para proteger el aneroide del fluido
contaminación. Una curva de calibración de contrapresión medida versus
El flujo medido se generó de antemano para tener en cuenta la presión
aumento resultante de la restricción del flujo inducida por la cánula. Temperaturas
se midieron con un termopar Cole-Parmer Digi-Sense tipo T
termómetro (catálogo # 8505-90).
El circuito extracorpóreo se cebó con 3 litros de Viaspan
solución de lavado, cuya composición se da en la Tabla I.
inicio del lavado de sangre, se interrumpieron las compresiones torácicas y la mascarilla
de la vía aérea del tubo gástrico esofágico (EGTA) se retiró (el obturador
se dejó en su lugar para evitar la aspiración). Se inició el lavado de sangre
a las 20:10 en la sala de preparación de la morgue, con 10 litros de
Viaspan a presiones arteriales de entre 60-80 mmHg, un caudal de
aproximadamente 1600 cc / min. y un caudal de oxígeno (al oxigenador) de
5 litros por minuto. Las temperaturas del paciente al inicio del lavado.
fueron 9.5 * C esofágicas y 11.8 * C rectales. Perfusión con los 10 litros de
Viaspan se completó a las 20:30.
Una muestra de efluente venoso extraída de la vía venosa a las 20:12 cerca
el comienzo de la primera pasada reveló lo siguiente:
================================================ =========================
pH 7,56
mOsm 417
HCT -
SGOT 925 UI / l
SGPT 182 UI / l
Bilirrubina total 0.8 mg / dl
Bilirrubina directa 0,4 mg / dl
Bilirrubina indirecta 0.4 mg / dl
BUN 34,0 mg / dl
Creatinina 1,1 mg / dl
Colesterol 95 mg / dl
Fosfatasa alcalina 214 UI / l
Glucosa 109 mg / dl
Fósforo 6,3 mg / dl
Proteína total 2,2 g / dl
Albúmina 1,0 g / dl
Globulina 1,2 g / dl
Sodio 101 mEq / l
Potasio 11,2 mEq / l
Cloruro 79 mEq / l
gamma-GT 488 UI / l
Ácido úrico 0,1 mg / dl
Lactato deshidrogenasa 1382 UI / l
================================================ ===========================
Una muestra de efluente venoso tomada a las 20:39, al finalizar ViaSpan
flush reveló lo siguiente:
================================================ ===========================
pH 7,70
mOsm 322
SGOT 27 UI / l
SGPT 7 UI / l
Bilirrubina total 0.0 mg / dl
Bilirrubina directa 0.0 mg / dl
Bilirrubina indirecta 0.0 mg / dl
BUN 0,7 mg / dl
Creatinina 0,2 mg / dl
Colesterol 0 mg / dl
Fosfatasa alcalina 2 UI / l
Glucosa 120 mg / dl
Fósforo 41,0 mg / dl
Calcio 1,4 mg / dl
Proteína total 0,3 g / dl
Albúmina 0,0 g / dl
Globulina 0,3 g / dl
Sodio 40 mEq / l
Potasio 70,0 mEq / l
Cloruro 0,0 mEq / l
gamma-GT 7 UI / l
Ácido úrico 0,0 mg / dl
lactato deshidrogenasa 57 UI / l
================================================ ===========================
El TBW se concluyó a las 20:40, con una temperatura esofágica de 4.60 * C
y una temperatura rectal de 4,9 ° C. El paciente fue limpiado en el
mesa de preparación mortuoria y transferida a un cuerpo de vinilo de alta resistencia (8 mil)
bolso. En este momento (21:24) se notó que no había rigor presente.
La bolsa para cadáveres que contenía al paciente se colocó sobre una cama de Zip-Loc.
bolsas que contienen hielo triturado que se ha depositado dentro de un
caja de transporte aéreo. Luego se cubrió al paciente con bolsas adicionales de
hielo de agua triturado y el contenedor de transporte se cerró para el transporte aéreo
a la instalación de perfusión crioprotectora. (Perfusión crioprotectora de BPI
La instalación está ubicada en Rancho Cucamonga, California.)
Transporte aéreo
El transporte aéreo se realizó en aviones privados propulsados por hélice que llegaron a
Aeropuerto de Ontario aproximadamente a las 01:45 del 10 de junio. El transporte aéreo fue
sin acontecimientos notables. El paciente fue recogido del avión y transportado
a la instalación de perfusión crioprotectora en "ambulancia", llegando a
aproximadamente a las 02:12. (BPI mantiene dos "ambulancias" completamente equipadas para
el transporte de pacientes.)
Evaluación bruta
Las temperaturas de llegada del paciente fueron: 1.8 * C esofágica y 3.8 * C
rectal. A las 04:23 el paciente fue trasladado del embarque aéreo
contenedor a la superficie de pesaje de un modelo Acme SRD-2S en la cama donde
escala, el peso del paciente se determinó en 32,8 kg. El paciente fue
luego trasladado a la mesa de operaciones, cuya superficie había sido
preparado previamente con una manta de enfriamiento colocada sobre una caja de huevos de 2 "de espesor
espuma. Después de que la paciente estuvo en la mesa de operaciones, fue brevemente
examinado. El examen reveló una mujer caucásica profundamente caquéctica en
sus finales de los 60. El tórax y las extremidades eran de apariencia esquelética, el
el abdomen estaba hundido. El examen de la vista reveló pupilas dilatadas bilateralmente con
nebulización corneal. Los globos estaban algo retraídos en sus órbitas.
La mucosa bucal era de color amarillo blanquecino y aparentemente sin sangre. La piel
era pálido, de color uniforme y aparentemente sin sangre. La piel debajo del
El pistón HLR estaba magullado y tenía un aspecto eritematoso. La mitad distal de
el esternón exhibía la apariencia "hundida" que es típica después de
soporte ampliado de HLR.
El paciente estaba libre de signos de rigor mortis y no había
evidencia de lividez post-mortem.
COMPOSICIÓN Y PREPARACIÓN DEL PERFUSADO CRIOPROTECTIVO
La preparación y composición del perfundido se documenta en detalle.
Esto incluye una lista completa de los componentes utilizados, el proveedor y el lote.
números, y el procedimiento utilizado para filtrar esterilizar el perfundido antes
a la administración (si aplica). Crioprotectores utilizados y sus
concentración tanto en perfundidos reciclados como concentrados son
documentado. Lo siguiente sirve para ilustrar el procedimiento general.
empleado y el nivel de documentación proporcionada:
Preparación perfundida
La composición del perfundido empleado para realizar crioprotectores
la perfusión se da en la Tabla II. Los componentes del perfundido químico seco fueron
preparado a partir de reactivos o productos químicos de grado médico pesados utilizando un
Ohaus Centogram modelo 311 y balanzas Ohaus Triple Beam 2610 g. Seco
Los componentes se mezclaron con reactivo de grado de la American Chemical Society (ACS)
glicerol y / o agua esterilizada para inyectables USP, o agua esterilizada para
riego USP. Los perfundidos se esterilizaron por filtración en el
depósitos de concentrado recirculante y crioprotector a través de un Pall
PP3802 Filtro pre-bypass 0.20u. El perfundido se preparó en dos lotes
con los siguientes volúmenes y concentraciones de glicerol:
Descripción Volumen Glicerol% (p / v)
Recirculación de 20 litros 5% (p / v)
Concentrado 40 litros 65% (p / v)
TABLA II - Perfuso de lavado corporal total
================================================ ===========================
Componente Concentración molar (mM) g / l
Manitol 170 (PM 182,20) 30,97
Adenina HCl 0,94 (PM 180,6) 0,17
D-Ribosa 0,94 (MW 150,2) 0,14
Bicarbonato de sodio 10.0 (MW 84.0) 0.84
Cloruro de potasio 28,3 (PM 74,56) 2,11
Cloruro de calcio 1.0 (PM 111) 0.28 ml 10% soln.
Cloruro de magnesio 1.0 (MW95.2) 1.0 ml 20% soln.
HEPES (sal de Na +) 15,0 (PM 260,3) 3,90
Glutatión 3,0 (307,3) 0,92
Glucosa 5,0 (180,2) 0,9
Almidón de hidroxietilo --- 50.0
Heparina --- 1000 unidades / l
El pH fue de 7,8 (medido).
mOsm (perfundido base) fue 398 (medido).
El perfundido crioprotector se preparó disolviendo los componentes anteriores
por 40 litros en agua suficiente para producir 3 veces lo anterior
concentraciones, dividiendo la solución resultante en dos partes iguales, y
diluir a la concentración de componente indicada (hasta 20 litros)
con agua para inyección / irrigación USP y glicerol en el apropiado
proporciones para hacer 20 litros de solución con el glicerol deseado
concentración.
================================================ ==========================
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
La naturaleza, el enfoque quirúrgico y el curso de todos los procedimientos quirúrgicos.
utilizado está completamente documentado. Hojas de recopilación de datos operatorios para aórtica
canulación / ligadura de la raíz y la aurícula derecha de los vasos torácicos para
Los procedimientos de neuro-criopreservación y para la trepanación por agujeros de trépano son
adjunto. Lo siguiente sirve para ilustrar los procedimientos generales utilizados
y su nivel de documentación:
Procedimientos operativos
Preparación preoperatoria
Se preparó al paciente para una esternotomía media y una perforación craneal.
agujero afeitándose la cabeza y el tórax y restregándolos / frotándolos con
solución de povidona yodada (Betadine). El sitio operatorio esternal fue
definido cubriendo con toallas estériles y un paño quirúrgico adhesivo
(3M) se colocó sobre el esternón. Se colocó un paño cardíaco sobre el
paciente, "carpa" en dos portasueros en la cabeza, y se deja extender hacia abajo
sobre los pies y los lados de la mesa por un mínimo de 24 ".
la parte superior del cuero cabelludo se cubrió con una capa adhesiva fenestrada sobre la
lóbulo parietal derecho.
Esternotomía media / acceso vascular
La esternotomía media se inició a las 05:00 del 10 de junio con una incisión sobre
la línea media del esternón con una hoja de bisturí n. ° 10. Fascia y
tejido conectivo se limpiaron hasta el esternón con un electroquirúrgico
cuchillo. Luego se realizó una esternotomía media con un vibratorio Stryker.
sierra esternal. Los bordes de la esternotomía se rellenaron con laparotomía.
esponjas, un retractor autorretención colocado y la esternotomía retraída
abierto. Se utilizó una disección roma y cortante para exponer el pericardio.
La aorta ascendente se liberó de la arteria pulmonar por romo
disección con tijeras de Metzenbaum. Se colocó un clamp aórtico
justo encima de la válvula aórtica para excluir la circulación coronaria. Un segundo
Se aplicó una pinza aórtica en la aorta descendente justo distal a la
arteria subclavia izquierda para excluir cualquier circulación arterial a la
cuerpo.
La arteria subclavia izquierda se identificó y se siguió para localizar la
arterias vertebrales y mamarias izquierdas. Se colocaron corbatas de seda número 2
la arteria mamaria y en la subclavia, justo distal a la vertebral,
y asegurado para excluir estos buques. Este flujo dirigido hacia la izquierda
arteria vertebral, que irriga el cerebro, y excluye la braquial y
Circulación de la pared torácica.
Se localizó y siguió la arteria innominada para identificar la arteria derecha.
arteria subclavia. Se siguió la subclavia derecha para identificar el
arterias vertebrales y mamarias derechas. Se colocaron corbatas de seda, como se hizo
sobre el lado izquierdo, para dirigir el flujo a la arteria vertebral.
Se realizó una pericardiotomía de la línea media ventral con tijeras de Metzenbaum.
Se colocaron cuatro puntos de sutura de seda 3-0 en los márgenes del
pericardiotomía. Estas suturas se ataron al retractor esternal, por lo que
reflejando el pericardio y creando una "cuna" pericárdica, y
exponer el corazón y la aorta para la canulación. Un succionador de cardiotomía Sarns
se utilizó para succionar el líquido pericárdico.
Se colocó una sutura en bolsa de tabaco de Ti-cron 3-0 en la aorta y un lazo
aplicado. Se realizó una aortotomía con una hoja de bisturí n. ° 11. A 22 Charr. aórtico
La cánula de perfusión se cebó con solución salina normal y se colocó una pinza en la
fin distante. Luego, la cánula se introdujo en la aorta y se enganchó
colocar con una pinza hemostática.
Se colocó una pinza de oclusión parcial Satinsky en la aurícula derecha
justo debajo del ápice. Se colocó una sutura en bolsa de tabaco de Ti-cron 2-0 en
se aplicó el atrio y un tubo de trampa. Se realizó una atriotomía quitando
el ápice de la aurícula derecha con tijeras de Metzenbaum. Una abrazadera de tubo fue
colocado en el extremo distal del 32 Fr. Catéter venoso tipo 1967 de USCI, y
se avanzó a través de la atriotomía (con liberación simultánea de la
Abrazadera de Satinsky) en la aurícula derecha hasta la vena cava superior.
Se pasó cinta umbilical alrededor de la vena cava superior y se ató debajo de la
punta de la cánula. Para evitar la contaminación de la recirculación
sistema con circulación venosa de las extremidades, se colocaron lazos de seda
en las venas innominadas izquierda y derecha justo distal a la izquierda y la derecha
venas yugulares internas. El retorno venoso se recogió de la cánula en
la vena cava superior.
Se colocó una tercera sutura pequeña en bolsa de tabaco de seda 5-0 en el
cara lateral izquierda de la aorta ascendente y una aortotomía realizada con un
# 11 hoja de bisturí. Se colocó una llave de paso Cobe de 3 vías en una arteria de Aloe
catéter de monitoreo de presión, y el catéter se lavó con
solución salina y se introduce a través de la aortotomía en la aorta ascendente.
El catéter se aseguró en su lugar aplicando un lazo a la sutura 5-0.
El tubo de perfusión estéril se llevó luego al quirófano.
campo y asegurado en un soporte de tubo Travenol sujetado con una toalla a las cortinas.
Se pinzó y seccionó el asa arteriovenosa del circuito de perfusión
cortando el adaptador de 1/2 "- 3/8" con unas tijeras Mayo. A 1/2 "
Se usó un conector con una llave de paso Cobe de 3 vías para conectar el ID de 1/2 "
línea de retorno venoso a la cánula venosa. Se eliminó el aire del sistema
con una jeringa de vidrio de 100 cc. Se instaló una línea de monitoreo de presión Cobe de 8 pies.
colocado en el catéter de presión arterial, enjuagado con solución salina normal y
entregó el campo para ser conectado a una presión Trantec Modelo 800
transductor y un monitor Tektronix Modelo 414.
Se completó la cirugía para conectar al paciente al circuito de perfusión
a las 07:40.
Agujero de rebaba craneal
La cirugía para abrir el orificio de perforación craneal se inició a las 05:27. El vértice
del cuero cabelludo aproximadamente 3 cm a la derecha de la línea media sobre la derecha
lóbulo parietal se incidió con una hoja de bisturí n. ° 10 y una incisión
aproximadamente 4 cm de largo se hizo hasta el periostio. Un perióstico
Se utilizó un elevador para exponer el hueso aproximadamente a 3 cm a la derecha de
la línea media. Se hizo un orificio de 10 mm con una fresa y un taladro. La duramadre
mater se abrió y recortó con tijeras de iris para exponer
aproximadamente de 6 a 8 mm de la superficie cortical. El agujero de trépano se abrió
a las 05:50; los vasos piales, incluida una gran vena pial directamente debajo del
Se notó que el agujero de trépano estaba libre de sangre y la superficie cortical apareció
Blanco perlado. La superficie cortical estaba 1 mm por debajo del hueso craneal.
Circuito de perfusión
El circuito extracorpóreo de perfusión crioprotectora consistió en
dos partes: un sistema de recirculación al que estaba conectado el paciente, y
un sistema de adición de crioprotector que estaba conectado a la recirculación
sistema. El sistema de recirculación era un depósito de 20 litros colocado encima de un
mesa de agitación magnética, una bomba de rodillo arterial (recirculante), un Sarns
16310 oxigenador / intercambiador de calor de fibra hueca y un Pall EC1440 de 40 micrones
filtro de sangre. El depósito de recirculación (mezcla) estaba continuamente
agitado con una barra de agitación magnética recubierta de teflón de 2 "impulsada por un
Agitador magnético Thermolyne tipo 7200. El sistema de adición de crioprotectores
consistía en un depósito de polietileno de 60 litros que contenía 65% (p / v)
glicerol (ver Tabla I) y una bomba de hemodiálisis Drake-Willock modelo # 7401
actuando como una bomba de extracción que eliminó el perfundido de la recirculación
sistema, mientras que simultáneamente se agrega 65% (p / v) de perfundido de glicerol del
depósito de concentrado al depósito de recirculación.
Muestras arteriales y venosas para evaluación de químicas y
La concentración de glicerol se extrajo a intervalos de 15 minutos durante
perfusión crioprotectora. Las muestras arteriales se extrajeron de un 3 vías, 3
colector de llave de paso interpuesto entre el filtro arterial y el filtro
línea de ventilación. Las muestras venosas se extrajeron de una línea de monitoreo Cobe de 8 '
conectado a la llave de paso Cobe de 3 vías y conectado al retorno venoso
línea aproximadamente a mitad de camino a lo largo de su curso hacia la recirculación
reservorio. (Se determinó el espacio muerto de la línea de monitoreo de Cobe y
este volumen se extrajo y se mantuvo en una jeringa unida al medio
llave de paso del colector Cobe antes de tomar cada muestra).
El circuito de perfusión se preparó antes de la necesidad y se
esterilizados con óxido de etileno utilizando un protocolo apropiado de
esterilización desgasificación y aireación. Gas de oxígeno entregado al
Se utilizó oxigenador a un caudal de 2 litros por minuto durante
perfusión crioprotectora.
CRIOFILAXIS
La perfusión crioprotectora se lleva a cabo en una vena terminal.
concentración de glicerol lo más cercana posible a 7,5 M. Comenzando y
concentración terminal de glicerol en la perfusión arterial y venosa
También está documentada la tasa de introducción de glicerol. El procedimiento
de perfusión crioprotectora y su documentación se ilustra a continuación:
Perfusión crioprotectora
La perfusión de circuito cerrado de perfundido de glicerol al 5% (p / v) se inició en
08:01 a un caudal de 500 cc / min., Una temperatura sinusal de 5.2 * C, una
temperatura arterial (perfundido) de 6,3 * C y una presión arterial media
(MAP) de 50 mmHg. A las 08:05 el pH y los gases arteriales y venosos eran los
sigue: pH arterial 7,58, pO2 arterial 35, pCO2 arterial 10,3, pH venoso
7,46, pO2 venosa 48 y pCO2 venosa 20,8. La rampa de glicerol se inició en
08:01 ya las 08:10 a un caudal de 160 cc / min.
El flujo pulsátil se inició utilizando una bomba de rodillo pulsátil Sarns en un
tasa de frecuencia de 60 pulsos por minuto. La presión del pulso se ajustó a 100/10
mmHg y el caudal se incrementó gradualmente desde 500 cc / min. a un pico
de 850 cc / min. Al comienzo de la perfusión pulsátil hasta bien entrada la
rampa de glicerol aproximadamente a las 09:00 se observó que la superficie cortical
latir; subiendo y bajando con cada pulso.
A las 08:20 se observó que la glicerolización de la cara y el cuero cabelludo era muy
uniforme, sin áreas parcheadas no perfundidas notadas. Circulación a través del
el cuero cabelludo y la duramadre se consideraron excelentes con drenaje del orificio de trépano
ocurriendo a una velocidad de 150-200 cc / min.
Rampa crioprotectora
La extracción de perfundido recirculante / adición de concentrado de glicerol
el caudal se fijó en 160 cc / min., produciendo un 50 mM / min. tasa de incremento
en concentración de glicerol arterial. Esto resultó en un promedio
Diferencia arterial / venosa en la concentración de glicerol de aproximadamente 550
mM durante el curso de la perfusión crioprotectora.
La respuesta inicial al inicio de la rampa crioprotectora fue
bueno, con el volumen cortical cerebral disminuyendo rápidamente a 2-3 mm por debajo del
margen del agujero de trépano. La superficie cortical continuó encogiéndose
desde el agujero de trépano y terminó a 6-7 mm por debajo del hueso craneal con
el cerebro aparece de color amarillo ceroso y encogido dentro del agujero de trépano.
La perfusión crioprotectora se concluyó a las 09:45 a un flujo arterial
frecuencia de 488 cc / min., PAM de 110 mmHg, temperatura arterial de 6.0 * C, sinusitis
temperatura de 6.2 * C, y extracción recirculante / tasa de adición de CPA de
164 cc / min.
La concentración final de crioprotector venoso fue de 7,5 M.
La concentración de glicerol en el efluente arterial y venoso,
las temperaturas arterial y esofágica, presión arterial, flujo arterial
La frecuencia y el pH y los gases arteriales y venosos se muestran gráficamente a continuación:
A las 09:45, la punta recubierta de silastic de un Kapton de 15 'de largo y calibre 30 envuelto
sonda de termopar de cobre-constantan (tipo T) (Laboratorio de instrumentos # 53-
30-513) se enroscó en el agujero de trépano y se colocó en la cortical
superficie. Luego se llenó el orificio de trépano con cera para huesos y se cerró el cuero cabelludo
con grapas quirúrgicas. El cable de la sonda se ancló al cuero cabelludo con
grapas quirúrgicas. La temperatura de la superficie del cerebro se midió a 6,7 ° C a
09:57.
Aislamiento cefálico
La cirugía de aislamiento cefálico se inició a las 10:03 con un
Incisión circunferencial de la piel hecha en la base del cuello y extendida.
por delante y por detrás hasta justo debajo de los márgenes de la clavícula. los
la piel fue disecada libre del tejido conectivo subyacente hasta la
nivel de la quinta vértebra cervical para formar colgajos de piel. El cervical
La musculatura y otras estructuras anatómicas fueron luego cortadas con un
cuchillo eléctrico (Black and Decker) hasta el cruce de la 5a y la 6a
vertebra cervical. Luego se usó una sierra Stryker para cortar a través del
columna vertebral aproximadamente al nivel de la quinta vértebra cervical,
que liberó la cabeza del cuerpo.
Se observó que la piel y la musculatura del cuello uterino eran de color oscuro,
uniformemente rígido y algo ceroso en textura, consistente con uniforme
glicerolización. Se observó que la médula espinal estaba algo encogida dentro
el foramen vertebral.
Luego se cerraron colgajos de piel sobre el muñón del cuello con una piel
grapadora, después de aproximar los bordes de las solapas usando
interrumpió la sutura Ti-cron 2-0. El aislamiento cefálico se completó en
10:14.
ENFRIAMIENTO A -77 * C
Enfriamiento a la temperatura del dióxido de carbono sólido en la atmósfera
presión (técnicamente, -78.5 * C, pero -77 * C es lo más cercano que podemos llegar) fue
se lleva a cabo inmediatamente después de la perfusión crioprotectora. El preciso
El protocolo de enfriamiento empleado depende del glicerol terminal
concentración alcanzada durante la perfusión crioprotectora. El procedimiento
para enfriar a -77 * C y su documentación se ilustra a continuación:
Enfriamiento a temperatura de hielo seco
El descenso de la temperatura a -77 ° C se controló con sondas en el frontal
seno, la superficie del cerebro y la superficie de la cabeza (colocadas temporalmente) y un
se utilizó una sonda adicional para controlar la temperatura del baño. Baño, externo,
y las sondas sinusales fueron Instrument Laboratories 53-20-507, "tipo de carga", 20
termopares de cobre-constantan recubiertos de teflón. (El 53-20-507 TC
Se utilizó sonda colocada en el seno frontal para reemplazar el TC clínico.
sonda empleada para controlar la temperatura faríngea durante la perfusión.) TC
las sondas se fijaron en su lugar con grapas quirúrgicas.
El paciente (cefalón) se colocó dentro de dos polietileno de 2 mil
bolsas de plástico y se sumerge en un baño de 15 litros de 5 centistoke
aceite de polidimetilsiloxano (Silcool) que se había preenfriado a -40,2 ° C.
Las primeras lecturas de temperatura tomadas a las 10:25 fueron: superficie del cerebro 3 * C,
seno 5 * C, temporal -5 * C y baño -10 * C. El enfriamiento a -77 * C fue a un ritmo
de aproximadamente -7 * C por hora a -44 * C y 15 * C por hora a -77 * C El
Diferencial de temperatura temporal a sinusal de aproximadamente 26 * C a -40 * C
y 18 * C a -77 * C. El enfriamiento a -77 ° C se completó a las 16:00 del 11 de junio.
La curva de enfriamiento con hielo seco del paciente se presenta a continuación. Los tiempos mostrados son
en horas decimales después del arresto.
Electrolitos y enzimas de suero / perfundido
Evaluaciones de laboratorio de muestras tomadas durante crioprotección
perfusión se presentan en su totalidad en forma gráfica y tabular como un
anexo a este documento.
RESUMEN DEL CASO
Los hallazgos del caso, incluida la discusión de la situación del paciente
respuesta al transporte, TBW y perfusión crioprotectora, son brevemente
resumido como se ilustra a continuación:
Discusión
No es sorprendente que el paciente estuviera notablemente deshidratado en el momento de
paro cardíaco evidenciado por una osmolalidad sérica de 358 mOsm y un BUN de
47. SGOT, SGPT, LDH y GGT estaban todos elevados en el momento de la cardiopatía
arresto presumiblemente como resultado tanto de la malignidad como de la antemortem
período agónico con su período asociado de conmoción prolongada y profunda.
Sin embargo, como puede verse en los datos, la liberación continua de tejido
enzimas específicas durante el TBW y la posterior perfusión crioprotectora fue
mínimo si ocurrió en absoluto. La mayoría de los niveles de enzimas habían disminuido a muy
niveles bajos o indetectables al final del TBW y aparte de un
rebote modesto y esperado durante el período isquémico frío del aire
transporte, permaneció bajo durante la perfusión crioprotectora. Esto es en
agudo contraste con los casos en los que la lesión isquémica antemortem fue más profunda
o cuando el CPS adecuado durante el transporte no se pudo lograr o no fue posible.
La respuesta aguda de este paciente a CPS se consideró excelente como
evidenciado por el pronto regreso de jadeo agónico, caída rápida en el núcleo
temperatura y mejora visible del color de la piel: todos los signos son indicativos
de buena perfusión y ventilación. Visualización directa posterior del
pulso vigoroso en la arteria femoral en el soporte Thumper durante el corte también
como indica la condición de color rojo brillante de la sangre capilar y venosa
que este paciente continuó perfundiendo y ventilando bien hasta que el
tiempo de TBW. El análisis posterior de las químicas de suero / perfundido confirma
la probable viabilidad cerebral de este paciente (en el contexto de
criterios médicos contemporáneos) durante todo el transporte.
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